Эндемическая крапчатость эмали (флюороз зубов)

Эндемическая крапчатость эмали (флюороз зубов) — системное нарушение развития твердых тканей зубов в результате избыточного поступления фтора в организм, проявляющееся крапчатостью эмали различной интенсивности на поверхности всех зубов; характерно для постоянного прикуса.

Этиологию флюороза установил американский ученый Дин в 1934 г. К настоящему моменту определили, что регулярный прием либо однократное кратковременное поступление высоких концентраций фторсодержащих соединений в период развития зубов воздействует на процессы созревания эмали.

Эпидемиология.

Основной источник фтора — питьевая вода. Вместе с тем фтор содержится в атмосфере, ряде пищевых продуктов (морская рыба, баранина, печень, говяжий и свиной жир, желток куриных яиц и др.). Перечисленные продукты самостоятельно флюороз не вызывают, однако вода в районах с содержанием фтора более 1 мг/л является дополнительным источником поступления фторидов.

По данным М. И. Грошикова, распространенность флюороза среди населения при содержании фтора в питьевой воде 0,8–1,0 мг/л составляет 10–12 %, а при повышении до 1,5 мг/л — 20–30 %. Очаги флюороза выявлены во многих странах, преимущественно в районах у подножья гор. Случаи флюороза наблюдали в Молдавии, Украине (Полтавская обл.), Прибалтике (г. Паланга, г. Кретинга), России (Калининская и Томбовская обл.). В Беларуси очагов эндемического флюороза нет, концентрация фторидов в водопроводной воде составляет в среднем 0,2 ppm (мг/л).

В последние годы широкое распространение получили напитки и пищевые продукты, содержащие фтор. Флюороз может возникать вследствие чрезмерного попадания фтора при заглатывании фторированной зубной пасты, растворов местной флюоризации, особенно в период развития зубов (от трех месяцев беременности матери до восьмого года жизни ребенка). В этой связи ВОЗ с 1994 г. снизила предельно допустимые концентрации для искусственного фторирования воды: 0,5 мг/л— в южных странах и 1,0 мг/л— в северных.

Патогенез флюороза остается недостаточно изученным. Формирование зубов начинается с закладки и образования зубных зачатков. На этапе гистогенеза формируются ткани зуба. Эмаль является продуктом энамелобластов, вырабатывающих кальций, связывающий белок, в трехмерной сети молекулы которого размещаются ионы кальция. Начинается ориентированный рост кристаллов, при этом в норме 75 % апатитов составляют гидроксиапатиты Ca10(PO4)(OH)2.

Образование фторапатита происходит вследствие равных ионных радиусов фтор-иона и гидроксил-иона, одинакового заряда и равных степеней гидратации. Фтор обладает высоким сродством к белку матрицы и способен включаться в эмаль зачатка.

Считают, что изменение ультраструктуры эмали при флюорозе происходит при избыточном поступлении фторидов в организм в период развития зуба, вследствие нарушения функции энамелобластов с образованием избыточного фторапатита.

Патологическая анатомия.

Основные морфологические изменения выявляют в поверхностном слое эмали. Под оптическим микроскопом даже при слабой степени флюороза периферический участок эмали выглядит в виде прерывистой узкой меловидной полоски. При увеличении в 200– 300 раз структура эмали в пределах этой полоски резко подчеркнута. Вследствие частичной резорбции эмалевых призм и межпризменного вещества призмы эмали менее плотно прилежат друг к другу. Ряды измененных эмалевых призм попадают в распил на различных уровнях, таким образом эмаль приобретает характерную структуру, напоминающую муаровый рисунок.

При очень тяжелых формах флюороза под электронным микроскопом обнаруживают очаги полного распада эмали. Они чередуются с участками аморфной структуры, где определяют кристаллы гидроксиапатита различной величины и формы, в том числе и с нормальным строением. На дне мелких эрозий (крапинок) выявляют грубую зернистость. Структура основного вещества дентина уплотнена, вокруг дентинных трубочек хорошо выражена зона гиперкальцинации. Микротвердость дентина повышена в среднем на 16 %.

Диагностику проводят с использованием основных и вспомогательных методов (окрашивание, индексная диагностика).

Клиника.

На поверхностях всех зубов выявляются стабильные множественные пятна или полоски без четких границ. Располагаются симметрично, ближе к режущему краю и окклюзионной поверхности. Эмаль пятна матовая (теряет прозрачность) желтого или коричневого цвета с более интенсивным цветом в центре.

При тяжелых формах поражения характерны точечные эрозии, иногда сливающиеся между собой. Эрозии сочетаются с пятнистостью других участков эмали. Располагаются на измененной в белый или желтокоричневый цвет эмали. При зондировании определяются подрытые меловидные края эрозий, плотное и шероховатое коричневое/темно-желтое дно. Чувствительность дентина — в пределах нормы.

Очаги поражения не окрашиваются красителями. На основании клинической оценки В. К. Патрикеев выделил следующие формы флюороза: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную, деструктивную.

Интенсивность флюороза прямо пропорциональна концентрации поступающих в организм фторидов и продолжительности их воздействия. Для оценки степени тяжести в зависимости от элементов поражения и площади распространения используют индекс Dean (1942) (прил. 2, табл. 1).

Необходимо дифференцировать флюороз от начального кариеса, гипоплазии эмали, наследственного несовершенного амелогенеза. Поскольку некоторые формы флюороза трудно отличить от неэндемической крапчатости эмали, оценивают пробу питьевой воды в данной местности.

При обследовании приезжих пациентов важны данные анамнеза. Лечение при флюорозе симптоматическое, так как зубы поражаются в период их развития. Комплекс лечебных мероприятий зависит от степени поражения и включает методы коррекции изменения цвета зубов, реминерализирующую терапию.

Для профилактики флюороза зубов необходимо исключить воздействие повышенных доз фтора на организм человека. Для очагов эндемического флюороза главную роль в профилактике играет замена водного источника или дефторирование питьевой воды (центральное, индивидуальное). Необходимо отметить, что фторпрофилактика кариеса зубов с использованием добавочных фторидов (таблетки, минеральная вода и др.) должна проводиться только под контролем врача.

Убедительных доказательств эффективности использования для профилактики флюороза препаратов кальция и витаминов нет. Такие мероприятия, как вывоз детей на период каникул из районов эндемического флюороза, употребление привозных продуктов питания являются малоэффективными, однако могут способствовать снижению тяжести поражения.